Histologie und Gleason Score: Pflicht und Kür des Pathologen

Histologie und Gleason Score: Pflicht und Kür des Pathologen

Die Einstufung, wie aggressiv der Prostatakrebs ist ergibt sich ganz wesentlich aus dem histologischen Befund. Mindestens 6, besser 10-12 Proben sollten vom Pathologen einzeln beurteilt worden sein. Der Befund sollte die Frage beantworten, in welchen Regionen der Prostata der Krebs nachgewiesen wurde und sollte Aufschluss über den Gleason Grad geben. Zusätzliche Komponenten wie weitere Gleason-Muster, perineurales Wachstum, Kapselinfiltrationen etc. sollten angegeben sein.

Der in den 1970er Jahren von dem amerikanischen Pathologen Donald F. Gleason entwickelte und nach ihm benannte Gleason-Score dient der histologischen (feingeweblichen) Beurteilung des Prostatakrebses.
Dabei wird der sogenannte Entdifferenzierungsgrad der häufigsten und der zweithäufigsten Zellpopulation des Tumors bewertet. Dabei werden jeweils Werte von 1 bis 5 vergeben. Je höher der Wert, desto höher agressiver ist das Wachstumsmuster des Tumors.
Die Angabe erfolgt immer nach dem Muster: Häufigster Gleason Wert 1 + zweithäufigster Gleason Wert 2 = Summe beider Werte.
Die Bewertung erfolgt mikroskopisch anhand von Material einer Prostata-Stanzbiopsie oder einer bereits operativ entfernten Prostata herangezogen werden. Ein Gleason-Score von 2 bis 4 steht für gut differenzierte Tumoren, ein Score von 5 bis 6 sowie 3+4=7(a) beschreibt mittelgradig differenzierte Tumoren, ein Score von 4+3=7(b) steht für mittelgradig bis schlecht differenziert und ein Score von 8 bis 10 für schlecht- bis entdifferenzierte Tumoren. Tumoren mit einem Gleason-Score von 2 bis 4 werden meist zufällig entdeckt, während die meisten Tumoren, die im Rahmen einer Biopsie-Untersuchung gefunden werden, einen Score von 5 bis 7 aufweisen. Tumoren mit einem Score von 8 bis 10 sind oft schnell wachsende aggressive Tumoren, die zum Zeitpunkt der Diagnosestellung häufig schon über die Prostatakapsel fortgeschritten sind.

In einem genetisch und damit auch histologisch vielseitigen Tumor wie dem Prostatakarzinom kommt es auch vor, daß ein weiteres Differenzierungsmuster gefunden wird. Dies wird als “tertiärer Gleason-Score” bezeichnet. Einige Pathologen dokumentieren im Gegensatz zur konsentierten Vorgehensweise nun den häufigsten und den höchsten Gleason-Grad anstelle des häufigsten und zweithäufigsten Grades. Ein Tumor, der den klassischen Gleason Grad 3+4=7 aufweist, aber ein tertiäres Gleason-Muster von 5 enthält, wird von diesen Pathologen als Gleason 3+5=8 klassifiziert.

Wichtig ist eine von dem deutschen Pathologen B. Helpap eingeführte Modifikation des Gleason-Scores: Aufgrund anderer Zuodnungen bestimmter Zellaberrationen gibt Helpap für Tumore, die anderenortens als Gleason 3+3=6 beurteilt würden, einen Gleason-Score von 3+4=7a an. Dies ist einerseits durchaus sinnvoll, denn die Beurteilung scheint hierdurch zutreffender zu werden. Andererseits entsteht ein ziemliches Durcheinander, denn oft weiss man nicht, welcher Pathologe welchen Beurteilungsmaßstab anwendet. Hier hilft bei Zweifeln nur die Rücksprache des Therapieverantwortlichen Arztes mit dem Pathologen.

Für die Brachytherapie ist die Diskussion um den Gleason-Score weniger wichtig als für den Radikaloperateur: Die Erfolgsraten der Brachytherapie unterscheiden sich zwischen Gleason 3+3=6 oder 3+4=7 (altes wie neues System) nicht. Die Ergebnisse der Radikaloperation werden dramatisch schlechter, wenn ein Gleason 3+4=7 oder 4+3=7 vorliegt. Dies ist vor allem bei nerverhaltendern Operationstechniken zu beobachten.

Im Jahre 2014 wurde der Gleason Score erneut modifiziert. In der Konsequenz der täglichen Patientenberatung bedeutet dies, daß auch Tumoren mit einem Gleason-Score von 3+4=7a oder auch 4+3=7b durch eine alleinige Brachytherapie behandelbar sind, da sie den Tumoren entsprechen, die nach der früheren Einteilung als Gleason 3+2/2+3=5 oder 3+3=6 beurteilt worden wäre.

Leider ist das Kapitel “Brachytherapie” der Deutschen S3-Leitlinie Prostatakarzinom in Bezug auf die veränderte Beurteilung des Gleason-Score von 2005 und 2014  seit ihrer Erstfassung  nicht aktualisiert worden und kann deswegen zu Fehlinterpretationen des sinnvollen Behandlungsspektrums führen.

Einen Überblick über die Konsequenzen des veränderten Gleason-Systems bietet diese hier verlinkte Arbeit von Chen et al. (Download)

 

 

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