Rezidive

Rezidive

Während die primäre LDR-Brachytherapie mittlerweile international etabliert ist, gerät sie bei Tumorrezidiven erst allmählich ins Blickfeld

Spätestens seit der auf den vorangegangenen Seiten vorgestellten Metaanalyse von Grimm et al. ist die LDR-Brachytherapie für die Primärbehandlung des Prostatakrebses etabliert.

Die Möglichkeiten, welche die LDR-Brachytherapie für die Behandlung von lokalen Tumorrezidiven nach vorangegangener Externer Bestrahlung und mittlerweile sogar nach vorangegangener Radikaloperation der Prostata bietet, sind weit weniger bekannt.

Wichtig ist, daß die Rezidivbehandlung in jedem Falle frühzeitig erfolgt, da seit längerer Zeit bekannt ist, daß ein lokaler Tumorrückfall bei längerem Abwarten zu einer zeitlich versetzt eintretenden Metastasierung führen kann. Nach unserer Einschätzung sollte die Rezidivbehandlung nach vorangegangener Aussenbestrahlung bei einem PSA von möglichst unter  5 ng/ml  erfolgen, nach Radikaloperation möglichst unter 3-4 ng/ml.

Die Rationale der Rezidivbehandlung durch die LDR-Brachytherapie ist dieselbe wie bei der Primärbehandlung. Die hohe erreichbare lokale Bestrahlungsdosis führt zu einer wirksamen Vernichtung von Krebszellen bei gleichzeitiger Schonung der umliegenden Organe.

Die lange gültige Grundregel der Strahlenheilkunde “einmal bestrahlt, nie wieder zu bestrahlen” ist dabei aufgrund des sehr kleinen Behandungsvolumens und der höher als angenommenen Strahlentoleranz des Prostatagewebes nicht mehr gültig, die Nebenwirkungen sind nahezu so gering wie bei der primären Brachytherapie. Auch der Zeitfaktor, d.h. der zeitliche Abstand zwischen Primär- und Sekundärbehandlung, hat eine positive Bedeutung für die Verträglichkeit.

Lokale Rezidive nach vorangegangener Bestrahlung (Externe Bestrahlung und/oder Brachytherapie)

Hier werden zwei Situationen unterschieden.

1. Nach vorangegangener ausschließlicher externer Bestrahlung hat die Prostata i.d.R. eine Bestrahlungsdosis von etwa 70-76 Gy erhalten. Diese (mit Rücksicht auf die Umgebung oft zu gering gewählte) Dosis führt bei etwa 30 -40% der Mittel-und Hochrisikopatienten zu einem lokalen Tumorrückfall direkt am Ort des ehemaligen Haupttumors in der Prostata. Da die Rezidive mit einem zeitlichen Versatz von 3-8 Jahren nach der Primärbehandlung auftreten, hat sich das umliegende Gewebe von der Bestrahlung teilweise erholt. Die LDR-Brachytherapie kann je nach Situation entweder auf die gesamte Prostata oder im Sinne einer fokussierten oder hemifokalen Therapie nur auf Teilbereiche der Prostata ausgerichtet werden und mit einer ausreichend hohen Dosis erfolgen. Die Heilungsraten liegen bei 50-70 %.

2. Nach vorangegangener LDR-Brachytherapie kann es – vor allem bei der Verwendung von Einzelseeds und nur geringem Sicherheitssaum – zu sog. Randrezidiven kommen. Mit den heutigen Methoden der Bildgebung (vor allem PET/CT) können diese Bereiche exakt lokalisiert werden und, da hier nur wenig Strahlungsdosis angekommen ist, erneut mit Seeds behandelt werden. Auch nach HDR-Brachytherapie (Afterloading) tritt dieses Problem auf und kann ebenfalls durch eine Seedimplantation behandelt werden.

Lokale Rezidive nach Radikaloperation +- Nachbestrahlung

Streng begrenztes Anastomosenrezidiv nach Radikaloperation - Darstellung im Cholin-PET

Der Trend der Radikaloperation führte  in den letzten Jahren zu immer schonenderen Vorgehensweisen (Nerverhaltung, Harnröhrenerhaltung etc.). Mittlerweile ist zu beobachten, daß die Zahl der Tumorrückfälle im Bereich der ehemaligen Prostata (Prostataloge, Anastomosenrezidiv)  durch diese Vorgehensweisen ansteigt.

Die übliche Vorgehensweise ist bei einem PSA-anstieg die frühzeitige externe Nachbestrahlung, bei der – meist ohne weitere bildgebende Diagnostik – die gesamte ehemalige Prostata- und Samenblasenregion einschl. Lymphabfluss bestrahlt wird. Dies führt bei etwa 50% der behandelten Patienten zu einem dauerhaften Erfolg. Da die externe Strahlendosis in dieser Situation ebenfalls mit 66-72 Gy aus Rücksicht auf die Umgebung (Darm) relativ gering gewählt wird, wachsen viele Tumoren dennoch lokal erneut weiter.

Beim nächsten lokalen Tumorrückfall gibt es bislang nur die Möglichkeit der Hormon- oder Chemotherapie.

Was kann die LDR-BRachytherapie in dieser Situation bewirken ?

In den letzten Jahren sind mehrere wissenschaftliche Arbeiten erschienen, die eine Wirksamkeit und Verträglichkeit der LDR-Brachytherapie auch nach Radikaler Prostatektomie  (RPE) beschrieben haben. Beim ersten Rezidiv nach RPE kann die LDR-Brachytherapie alleine oder aber in Kombination mit einer externen Bestrahlung zur Dosissteigerung erfolgen. Beim zweiten Rezidiv, nach bereits früher – im Rahmen des ersten Rezidives – erfolgter externer Bestrahlung,  kann die LDR-Brachytherapie nochmal alleine eingesetzt werden. Die biochemische 5-Jahreskontrollrate beträgt bis zu  88 % und das tumorspezifische Überleben sogar bis zu  97%.

 

 

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